قرارداد قبلی بیمه تکمیلی مستمری بگیران در پایان آبان ماه سال جاری به پایان رسید و قرارداد جدیدی با همان بیمه گر سابق آتیه سازان حافظ منعقد شد. در قرارداد جدید حق بیمه از 90 هزار تومان به 205 هزار تومان افزایش یافت و در روزهای اخیر سازمان بیمه اجتماعی اعلام کرد 50 درصد حق بیمه اضافی را پرداخت خواهد کرد.
بازنشستگان در ماه های پایانی قرارداد قبلی از پایین بودن سقف تعهدات و تاخیر در اجرای این تعهدات انتقاد کردند. علاوه بر این، به گفته مستمری بگیران، تولیدکنندگان حافظ عملا با بسیاری از مراکز درمانی و درمانی مانند چشم پزشکان در استان البرز قرارداد نداشتند و همین عدم انعقاد قرارداد، ماه ها تاخیر ناخوشایندی را برای مستمری بگیران به همراه داشت و بیمه شده پرداخت می کند. بخشی از هزینه های هر فاکتور از سوی دیگر، سقف تعهدات بیمه ای اضافی متناسب با افزایش تعرفه های خدمات درمانی افزایش نیافته است. در حالی که هزینه ها به طور تصاعدی چندین صد درصد افزایش می یافت، سقف نرخ بیمه تکمیلی مانند یک لاک پشت و بسیار آهسته پیش رفت.
و به همه اینها نارضایتی ذاتی و ساختاری مستمری بگیران از پدیده ای به نام «بیمه تکمیلی» را هم اضافه کنیم که بدون شک اگر بیمه پایه سازمان تأمین اجتماعی خدمات در خور تکالیف قانونی را پوشش می داد، وضعیت به سمتی پیش نمی رفت. به طوری که امروز همه مستمری بگیران و مستمری بگیران بدون استثنا باید برای بیمه تکمیلی ثبت نام کنند.
اکنون قرارداد جدید بیمه تکمیلی با همین شرکت حافظ آتیه سازان از ابتدای آذرماه منعقد شده است. دنبال می کنم محمد اسدی (رئیس مرکز عالی تامین اجتماعی مستمری بگیران) به سراغ تغییرات قرارداد بیمه تکمیلی امسال و جزئیات آن رفتیم.
اسدی ابتدا به موضوع انعقاد قرارداد با آتش نشانان حافظ پرداخت و در این خصوص گفت: مراحل قانونی تنظیم قرارداد ادامه یافت و در نتیجه با شرکت آتش نشانان حافظ قرارداد منعقد کردیم. روند کار قانونی مشخص است و این روند دنبال می شود. اما در قرارداد جدید سقف تعهدات افزایش یافته و مدل های ارائه خدمات نیز تغییر کرده است.
افزایش سقف مسئولیت در قرارداد جدید
وی در توضیح بیشتر می گوید: سقف تعهدات در معاهده حداقل هشتاد درصد افزایش یافته است. در برخی موارد 80 درصد و در بسیاری موارد تا 90 یا 95-60 درصد سقف تعهدات در قرارداد جدید افزایش یافته است. افزایش کف همان هشتاد درصد است. با توجه به افزایش سقف مسئولیت، حق بیمه بیمه اضافی نیز افزایش یافته است. حق بیمه هر نفر در قرارداد جدید 205 هزار تومان است. در این قرارداد تعهدات افزایش می یابد به عنوان مثال خسارت تخصصی 75 میلیون تومان، جراحی های عمومی 35 میلیون تومان، خدمات پاراکلینیکی 5 میلیون تومان و جراحی چشم برای هر چشم 4.5 میلیون تومان (در مجموع 9 میلیون تومان) است.
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته می افزاید: سقف سالانه خدمات آزمایشگاهی با 80 درصد افزایش به یک میلیون و 750 هزار تومان رسیده است. به دلیل این مشکل، یعنی. با افزایش سقف تعهد، حق بیمه افزایش یافت و به 205 هزار تومان برای هر نفر رسید. از این مبلغ 102 هزار و 500 تومان را سازمان پرداخت می کند و پرداخت 102 هزار و 500 تومان باقی مانده به عهده بیمه شده است. این مبلغ برای هر نفر است، تعهدات نیز برای هر نفر تعریف شده است. هنگامی که یک مستمری بگیر برای کل خانواده خود اضافی فراهم می کند، از تعهداتی که قبلاً برای هر یک از اعضای خانواده بسته بودیم بهره مند خواهند شد. یعنی این وظایف به صورت جداگانه برای سرپرست خانوار و اعضای تحت پوشش وجود دارد و قابل استفاده است.
تغییر در فرآیندهای خدمات:
پرداخت با فاکتور
موضوع بعدی تغییر در فرآیندهای ارائه خدمات است که ظاهراً در قرارداد جدید بیمه شده اجرا شده است. در قرارداد امسال روند ارائه خدمات بیمه ای تا حدودی تغییر کرده و به گفته اسدی اصلاح شده است. وی می گوید: در مذاکراتی که داشته ایم این فرآیندها تا حدودی به نفع بیمه شدگان اصلاح شده و این تغییرات را در قرارداد جدید گنجانده ایم.
این فعال بازنشسته صنفی در تشریح این تغییرات می گوید: امسال نسبت به سال های گذشته تغییراتی به وجود آمده و امیدواریم در راستای کسب رضایت نسبی بیمه شدگان حرکت کنیم. در سال‌های اخیر این قرارداد برابر با تعرفه نظام پزشکی بخش خصوصی تعیین شده بود، اما اکنون این روند تغییر کرده است. اولاً بیمه شده مجبور به انعقاد قرارداد با تمام مراکز درمانی است، این یک لحظه مثبت به نفع بیمه شده است که هم کار را تسریع می کند و هم پرداخت از جیب بیمه شده را کاهش می دهد. زمانی که قرارداد با مرکز درمانی منعقد می شود، بیمه شده تا سقف تعهدات مستقیم به مرکز درمانی هزینه ها را پرداخت می کند و بیمه شده مجبور نیست کاری انجام دهد. اما اگر با شخصی قرارداد نداشت باید طبق فاکتور بیمه پرداخت ها انجام شود و این نکته بسیار مهمی است.
اسدی در توضیح بیشتر می افزاید: ببینید وقتی بیمه شده با مشکل و بیماری مواجه می شود و به مرکز درمانی مراجعه می کند، اگر آن مرکز طرف قرارداد با آتی فروشان حافظ باشد، بیمه شده پرداخت نمی کند، خود بیمه شده با این مرکز تسویه حساب می کند. بیمارستان بر اساس حد تعهد. اما اگر قرارداد نباشد، وضع فرق می کند; در گذشته بیمه شدگانی که هزینه ها را پرداخت می کنند، خسارت را بر اساس نرخ های نظام پزشکی پرداخت می کنند که این نرخ با قیمت واقعی بیمارستان ها از بیمار بسیار متفاوت است. هر بیمارستان شرایط خاص خود را دارد و رقم مورد نظر را از بیمار می گیرد. اما برای تشویق تولیدکنندگان آینده و وادار کردن آنها به عقد قرارداد با تمام مراکز درمانی گفتیم که «تعرفه ملاک نیست، یا باید با مراکز قرارداد ببندید یا بر اساس فاکتور بیمار، پرداخت را انجام دهید. . این شرط بیمه گر را مکلف به انعقاد قرارداد با کلیه مراکز می نماید.
به گفته وی، شرکت های بیمه حافظ شرط پرداخت را برابر فاکتور پذیرفته اند و این در حالی است که معمولا شرکت های بیمه ای که زیر نظر بیمه مرکزی فعالیت می کنند، به دلیل ممنوع بودن این بند در قرارداد زیر بار قبول این بند نیستند. از بیمه مرکزی، اما از آنجایی که شرکت های بیمه زیر نظر بیمه سلامت و وزارت بهداشت کار می کند، مشمول شرایط بیمه مرکزی نبوده و این بند مهم را در قرارداد پذیرفته است.
تغییرات نرم افزاری و سیستمی
موضوع مهم بعدی به گفته رئیس مرکز عالی بازنشستگان، تغییر نرم افزار بیمه شدگان و ارتقای خدمات آن است: «آتی یزازان در گذشته برای ما مستمری بگیران نرم افزاری به نام تک آوران داشت که امروز در رسا گنجانده شده است. نرم افزار قراردادهای بیمه شده؛ در نرم افزار رسا خدمات به صورت آنلاین به بیمه شدگان ارائه می شود و می توانند ببینند که چقدر از سقف تعهد استفاده کرده اند و چه مقدار از خدمات باقی مانده است. این سیستم نشان می دهد که فاکتور در چه مرحله ای است. این سیستم دارای بسیاری از ویژگی های خوب است که می تواند مفید باشد. از طریق این سامانه می توان اسناد را به صورت غیرحضوری بارگذاری کرد و از تردد غیرحضوری جلوگیری کرد. مستمری بگیر می تواند با تلفن همراه از فاکتور عکس بگیرد و آن را آنلاین آپلود کند.
اسدی تاکید می کند: البته ممکن است یکی دو ماه طول بکشد تا از این سامانه و خدمات آنلاین بهره مند شوید. ما به تازگی جزئیات را با بیمه گذار در میان گذاشته ایم و به توافق رسیده ایم. باید طراحی و اجرا شود و به بهره برداری برسد. قرار است این سامانه به صورت پایلوت در یازده استان بارگذاری شود و ارزیابی خواهیم کرد که عملکرد چقدر بهبود خواهد یافت.
کاهش زمان پرداخت فاکتورها
وی در خصوص زمان پرداخت فاکتورها در قرارداد جدید می گوید: قرارداد ما این است که ظرف یک هفته تا سقف 500 هزار تومان پرداخت کنیم. ما در تلاش هستیم تا سقف این مبلغ را افزایش دهیم. خدمات بستری فرآیند طولانی دارد. اگر بیمارستان غیر طرف قرارداد باشد، قسمت بیمه اولیه و بیمه اضافی پرداخت می شود و بیمار ترخیص می شود. با این حال، اگر بیمارستان با ارائه دهندگان قرارداد نداشته باشد، باید روندی را طی کند. بیمار باید ترخیص شود، قبض را تسویه کند و فاکتور دریافت کند، سپس به دفترچه پزشکی تامین اجتماعی مراجعه کند و ببیند دفترچه درمانی تامین اجتماعی چقدر پرداخت می کند و مابه التفاوت را به بیمه گذاران برسانند وگرنه خود مشارکتی اخذ می شود. برای این سرویس های ثابت محدودیت یک ماهه در نظر گرفته ایم، یعنی پس از تحویل فاکتور، پرداخت ظرف یک ماه انجام می شود. این بندهایی است که در قرارداد جدید آورده ایم و باید ببینیم با مطالبه گری و پیگیری چقدر اجرا می شود. امیدواریم بتوانیم خدمات درمانی بازنشستگان را بهبود بخشیده و به رفع برخی از مشکلات کمک کنیم.