پرداخت مزایای ارتوپدی و پروتز یکی از خدماتی است که سازمان بیمه اجتماعی برای حمایت از بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد دارای معلولیت ارائه می کند.
بر اساس تعاریف ارائه شده در پورتال سازمان تامین اجتماعی، “پروتز” یا اندام مصنوعی به وسایل کمک پزشکی اطلاق می شود که برای جبران فقدان تمام یا قسمتی از اندام استفاده می شود، مانند دست مصنوعی و دندان مصنوعی و ارتزها وسایل کمک پزشکی هستند که برای بهبود عملکرد اندام آسیب دیده مانند عینک و سمعک استفاده می شوند.
مشمولین بیمه اجتماعی پروتز و شهوانی به شرح زیر است:
الف- بیمه شدگان اجباری و افراد تحت تکفل آنها
ب- بیمه شدگان داوطلبانه و افراد تحت تکفل آنها
ج- بیمه شدگان قراردادی و افراد تحت تکفل آنها
د- دریافت کنندگان مقرری بیکاری و افراد تحت تکفل آنها
ه- مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان مشمول ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی.
دوره تمدید: استفاده مجدد از اقلام زیر با توجه به دوره تمدید بلامانع است و سایر اقلام فقط یک بار به ذینفعان قابل پرداخت است:
همچنین برای کمک به مستمری بگیران و مستمری بگیران دارای معلولیت، قیمت عینک طبی (عینک و فریم) فقط برای یک نوع عینک (دوربین، نزدیک بینی و آستیگماتیسم) و همچنین پروتزهای دندان در صورتی که حداقل 10 سال از تاریخ گذشته باشد. از آخرین پرداختی که به آنها پرداخت شده است، در صورت گذشت، مجدداً با شرایط دیگر پرداخت می شود.
همچنین امکان پرداخت سمعک برای هر دو گوش برای کودکان زیر شش سال وجود دارد. مبنای محاسبه سن کودک، تاریخ ثبت درخواست در سامانه متمرکز تعهدات کوتاه مدت است و مرجع پزشکی مربوط موظف است نیاز یا عدم نیاز کودک به سمعک هر دو گوش را در نظر گرفته و اعلام کند. .
مدارک مورد نیاز برای تایید پروتزهای تامین اجتماعی و مقالات اروتیک به شرح زیر است:
– اصل نسخه پزشک متخصص مربوطه شامل مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و نیاز به درمان پروتز و شهوانی.
– اصل فاکتور خرید که شامل مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز و اروتیک باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبر با مجوز خرید از مرجع ذیصلاح و در صورت لزوم اصل کارت گارانتی باشد.
– مدارک تشخیصی و درمانی استناد شده توسط پزشک معالج.
– یکی دیگر از مدارک اجباری ارائه پروتز یا اروتیک خریداری شده است.