روز جدید : در حالی که این روزها وضعیت بیمه و صندوق های تامین اجتماعی چندان خوب نیست، دو طرح بیمه ای جدید در دو سازمان بیمه گر بزرگ راه اندازی شده است، طرح بیمه رایگان ساکنان حاشیه شهرها و طرح بیمه خانواده ایرانی؛ طرح هایی که مدیران بیمه می گویند در خدمت مردم است اما برخی کارشناسان آن را جبران کننده کسری می دانند.
بیمه در هر کشوری پشتوانه ای برای آینده یک ملت، شغل، برنامه و… است اما هنوز بسیاری از مردم ایران از آن محروم هستند. تخمین زده می شود که حدود 8 میلیون نفر در ایران از همه بیمه های پایه محروم هستند و به همین دلیل بسیاری از خدمات درمانی اعم از سرپایی، بیمارستانی، عمومی و تخصصی و فوق تخصصی محروم هستند.
طرح تحول سلامت طرحی شکست خورده است
در همین راستا، طرح تحول سلامت در سال 1393 با سه رویکرد حمایت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات آغاز شد. هدف از رویکرد اول کاهش پرداخت‌های از جیب مردم و کاهش درصد خانوارهایی بود که هزینه‌های گزافی برای خدمات سلامت متحمل شده‌اند.
به گزارش جامعه 24، در این راستا مقرر شده افرادی که از هیچ بیمه ای استفاده نمی کنند تحت پوشش بیمه قرار گیرند و دستورالعمل های ویژه ای برای این امر تدوین شود. در این راستا تعداد زیادی از افراد تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. طرح بیمه پنج میلیون نفر بود اما تعداد بیمه شدگان به 10 میلیون نفر رسید که فشار زیادی به بیمه گذاران وارد کرد.
اکثر این بیمه شدگان کسانی هستند که بیمه دیگری داشتند اما به دلیل ارزانتر و ارزانتر بودن بیمه قبلی در بیمه رایگان ثبت نام می کنند و در عمل تعداد بیمه شدگان بیش از افراد در نظر گرفته شده در این طرح و منابع بوده است. به آن اختصاص داده شده است. در نتیجه دو شرکت بیمه اصلی کشور دچار کمبود منابع شده اند. این در حالی است که بیمه ها به مراکز درمانی، دانشگاه های علوم پزشکی و داروخانه ها بدهی های زیادی داشتند.
مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی در سال 95 در گزارشی از تاثیر طرح تحول سلامت بر بیمه ها اظهار داشت: طی سال های گذشته شاهد افزایش شدید جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت بوده ایم. تغییر دیگری در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت که مطابق با طرح تحول نظام سلامت انجام شد، باعث افزایش ناگهانی هزینه های سازمان در نیمه دوم سال 1393 و 1394 شد. سازمان در سال 1396 این این رقم به 10 تریلیون تن رسیده است. علاوه بر این، تا پایان سال 2016، این سازمان با زیان تجمعی در حدود 4400 میلیارد تن مواجه بود. با توجه به اینکه ایجاد منابع جدید برای سازمان عملا غیرممکن است، باید رویکردهای کنترل هزینه را در پیش گرفت.
تعهدات بیمه ای به دانشگاه های علوم پزشکی مدتی است که دانشگاه های علوم پزشکی نیز از ارائه خدمات غیر اورژانسی به بیماران تامین اجتماعی خودداری کنند.
دو طرح بیمه جدید
با گذشت چندین سال از اجرای طرح تحول سلامت، دو شرکت بیمه هم اکنون در حال اجرای دو طرح مجزا هستند. سازمان تامین اجتماعی در پی اجرای طرحی به نام “بیمه خانواده ایرانیان” و سازمان بیمه سلامت، چهار میلیون حاشیه نشین را بیمه رایگان کرد.
مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری با بیان اینکه حاشیه نشینی از نکات مهم در بحث سلامت است، گفت: باید به حاشیه شهرها توجه کنیم زیرا امکانات قابل قبولی در این مناطق وجود ندارد. بیمه سلامت توجه ویژه ای به مناطق حاشیه ای دارد و تامین اجتماعی رایگان را در اختیار این قشر قرار می دهد. بی شک همه عوامل اجتماعی موثر بر بحث سلامت باید به دقت رصد شود.
وی افزود: مناطق حاشیه ای نیاز به شناسایی دارند و امیدواریم در آینده با کمک مراکز بهداشتی و درمانی و بسیج اقشار آسیب پذیر و نیازمند تحت پوشش رایگان قرار گیرند. حتی پیشنهاد شد بیمه آتیه سازان اقدامات لازم را در این زمینه انجام دهد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه در این طرح حدود چهار میلیون نفر بدون بیمه پیش بینی شده است، گفت: اعتبارات لازم برای پوشش بیمه این افراد در نظر گرفته شده است. این پروژه در منطقه هرندی تهران آغاز شد. 2200 نقطه در سراسر کشور شناسایی شده و به زودی بیمه ها آغاز می شود.
از سوی دیگر، میرهاشم موسوی، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی نیز از اجرای طرحی با عنوان طرح ایران برای تامین معیشت خانوارهای این سازمان خبر داد که آن را برنامه دولت سیزدهم خواند.
اجرای همزمان این دو طرح نگرانی هایی را ایجاد کرد و دو سوال را مطرح کرد: اول اینکه آیا طرح تحول سلامت که در نهایت شکست می خورد با حروف دیگری شروع می شود یا دو طرح مجزا اجرا می شود؟
طرح های جدید بیمه ای در صورت کمبود اعتبار
از سوی دیگر این روزها صحبت از کمبود اعتبار در بیمه ها به ویژه تامین اجتماعی از سوی کارشناسان مختلف زیاد است. این در حالی است که مطالبات تامین اجتماعی دولت به بیش از 450 هزار میلیارد تن رسیده است. از سوی دیگر دولت در بودجه 1401 روشی برای پرداخت مطالبات تامین اجتماعی در نظر نگرفته و در لایحه بودجه خود نیز به تامین اجتماعی اشاره ای نکرده است. این در حالی است که به گفته برخی کارشناسان، اگر دولت برای تسویه بدهی های خود اقدامی نکند، احتمال سقوط سازمان و صندوق ها وجود دارد.
در چنین شرایطی سازمان تامین اجتماعی طرح ایران برای بیمه خانوارها را در دستور کار خود قرار داده است. این در حالی است که به گفته علیرضا حیدری، کارشناس تامین اجتماعی، برنامه سازمان تامین اجتماعی که هنوز جزئیات آن از سوی این سازمان ارائه نشده، صرفه جویی در برخی از صندوق های تامین اجتماعی مانند صندوق بازنشستگی از حق بیمه خانواده است.
معیارهای شناسایی افراد فاقد بیمه چیست؟
حیدری در گفت و گو با جامعه 24 در این خصوص گفت: طرحی که در این دو شرکت بیمه در دستور کار قرار دارد دو طرح متفاوت است. این در حالی است که در طرح سازمان بیمه سلامت افرادی که بیمه هستند اتکایی نمی شود، این افراد عمدتاً افرادی هستند که بیمه پایه ندارند و نمی توانند هزینه های درمانی خود را پرداخت کنند.
وی افزود: در طرح تحول سلامت برآورد اولیه نشان می داد که پنج میلیون نفر بیمه شده اند اما بعداً 10 تا 11 میلیون نفر بیمه شدند. این پنج میلیون نفر دیگر نیز بیمه های دیگری داشتند و بیمه خود را حذف کردند و برای این بیمه جدید که رایگان بود ثبت نام کردند. این یک طرح کارشناسی نبود و به دلیل عدم وجود هزینه های پایدار، توان پرداخت آن را نداشتند.
این کارشناس تامین اجتماعی گفت: پس از این موضوع بیمه سلامت تصمیم گرفت به بیمه شدگانی که فقط از بیمارستان های دولتی استفاده می کنند و نمی توانند از مراکز دیگر استفاده کنند خدمات درمانی رایگان ارائه کند. در واقع مسیر درمان را نیز تعیین می کنند و به این ترتیب از نسخه های مقدماتی و فروش سرانه درمان برای استفاده مطمئن در مراکز غیردولتی جلوگیری می کنند و تا حدودی کمبود اعتبار را جبران می کنند.
حیدری گفت: با توجه به تجربه افزایش افراد تحت پوشش مشخص شد شناسایی افراد فاقد پوشش بیمه ای در طرح تحول سلامت کاملا غیرکارشناسی است. به همین دلیل در این طرح جدید باید این سوال مطرح شود که چگونه می توان آن دسته از افراد فاقد بیمه را که نیاز به پوشش رایگان دارند شناسایی کرد و از چه معیارهایی استفاده می شود؟
وی در خصوص وام اعطایی این پروژه گفت: اینکه مسئول بیمه سلامت شروع به کار خود را اعلام کرده احتمالا اسناد اعتباری و حمایت از پروژه تامین شده و خیال مدیر اجرایی مجموعه راحت شده است. برای این افراد احتمالاً دولت پرداخت خواهد شد.
با فروش اقساطی بلندمدت کسری را جبران کنید
این کارشناس تامین اجتماعی در ادامه درباره طرح بیمه خانواده گفت: این بیمه بحث تعهدات بلندمدت و بازنشستگی را مطرح می کند و به دنبال تامین منابع درآمدی جدید از طریق آن است. تامین اجتماعی در حال حاضر کمبود دارد و می خواهد در ازای تعهدات آتی پول دریافت کند.
حیدری در پایان خاطرنشان کرد: هر بیمه ای به نفع اقتصاد ملی است اما این برنامه ریزی ها چگونه انجام می شود که آیا واگذاری بیمه خطرناک خواهد بود یا خیر؟این جای سوال دارد و باید منتظر آینده بود.