بحث درمان مستمری بگیران معضلی اساسی و عمیق است که مشخص است فعلاً راه حلی جز قرار گرفتن بیمه تکمیلی در دستور کار مسئولان برای آن وجود ندارد. آنها ضمن انتقاد از کلیت بیمه تکمیلی – انتقادی قانونی و اصولی و به لزوم اجرای قانون تعهدات تامین اجتماعی – انتقادات زیادی به نحوه قرارداد کانون عالی با بیمه گذار دارند.
اقدام جمعی بازنشستگان
با تغییر هیئت مدیره کانون سالمندان مستمری بگیران، درخواست جمعی مطرح شد: بازنگری اساسی در قراردادهای بیمه تکمیلی; قرارداد تکراری دیگر مانند سال های گذشته با بیمه گذار خاصی منعقد نخواهد شد. قراردادی که به مرور زمان به دلیل تورم ایجاد شده در حوزه دارو کارایی خود را از دست داده و در واقع فلسفه وجودی آن زیر سوال رفته است.
قرارداد ثابت است، اما هزینه ها در حال افزایش است. اجازه دهید مطالعه دقیقی انجام دهند که سطح پوشش بیمه تکمیلی در دنیای واقعی نسبت به دو سال قبل چقدر کاهش یافته است. محمدی، کارگر بازنشسته ساکن کرج، مدعی است که سطح پوشش بیمه تکمیلی مستمری بگیران نسبت به اواسط دهه 90 اکنون به نصف و در برخی موارد به کمتر از نصف رسیده است و مستمری بگیران باید از جیب خود پرداخت کنند. و در برخی موارد بیش از دو برابر.
چرا «بیمه تکمیلی» از لیست هزینه ها خارج شد؟
نتیجه این انتقادات چندان پیچیده نیست: پس از در دستور کار قرار گرفتن طرح تحول سلامت در سال 1392، هزینه های دارو و درمان و در نتیجه پرداخت از جیب مردم افزایش یافت. هزینه ها افزایش یافت و بیمه گذاران رها شدند. بیمه پایه در مواجهه با افزایش چشمگیر پزشکان و خدمات پیراپزشکی به زمین خورد. بیمه تکمیلی نمی تواند یا نمی تواند به قیمت های بالای داروها و درمان ها نزدیک شود. در اواخر دهه 90 شاهد این اوج هزینه بودیم، اما در سال 1401 با حذف ارز ترجیحی دارو و درمان، ناگهان تورم دیگری بر این بخش تحمیل شد و بار دیگر بیمه تکمیلی از این رشد عقب ماند (بیمه اولیه که همان اساساً پوشش.) از بین رفته است زیرا اگر بیمه اضافی وجود نداشته باشد، هزینه درمان عملاً برابر با پرداخت از جیب است). اکنون در نقطه‌ای هستیم که قطار بیمه تکمیلی در نقطه‌ای متوقف شده است، اما هزینه‌های درمانی بیش از چندین توقف طولانی را پشت سر گذاشته و بازنشستگان حتی نمی‌توانند تا نیمه راه بروند.
بنابراین عقب ماندگی مستمری بگیران کارگری در بخش پزشکی از یک سو ناشی از تورم حادثه در سبد درمانی، تورم عمومی اجرای طرح تحول و پرداخت یارانه از سال جاری و … از سوی دیگر، محصول تعلیق قراردادها برای اطمینان بیشتر و عدم تجدیدنظر جدی در این قراردادها است. قراردادهایی که با مختصات جدید موسسات پزشکی مطابقت ندارند. محمدی می گوید: نمی توانیم جلوی افزایش هزینه های درمان را بگیریم و یا دولت نرخ ها را به سال قبل برنگرداند، حداقل می توان از شورای عالی درخواست تجدید نظر در قرارداد بیمه تکمیلی را داشت.
«بازنگری در قرارداد بیمه تکمیلی» که از قضا آبان ماه منقضی می شود، حداقل درخواست مستمری بگیران از سازمان تامین اجتماعی در حوزه درمان است، اما مرکز عالی چه باید بکند و چه می تواند بکند؟
مرکز آموزش عالی چه کاری باید انجام دهد؟
علی اکبر عیوضی (عضو هیئت مدیره کانون بازنشستگان استان تهران و دبیر کانون بازنشستگان کارگری استان تهران) در پاسخ به این پرسش ها به ایلنا گفت: با توجه به اینکه قرارداد بیمه تکمیلی ماه آینده به پایان می رسد، بازنشستگان در این زمان درخواست می کنند. آنها حق دارند؛ اولین درخواست ما از سازمان تامین اجتماعی این است؛ انتظار داریم سازمان تامین اجتماعی بیش از اینها قانون تکلیفی را رعایت کند. حداقل در مراکز املاک و مستغلات نیازی به بیمه اضافی نباشد. از 0 تا 100 خدمات درمانی و دارویی در مراکز خصوصی تامین اجتماعی به صورت رایگان ارائه شود.
به گفته وی، اکنون که بنا به دلایلی مستمری بگیران اضافه شده و قانون تکلیفی به قوت خود باقی است، کانون عالی بازنشستگان نباید به تنهایی و مانند سال های گذشته اقدام کند. جامعه هدف مورد بررسی قرار گیرد و ارزیابی دقیق و جامعی از کاستی ها و نواقص قرارداد بیمه تکمیلی جاری صورت گیرد.
این مطالعه چگونه باید انجام شود؟ عیوضی در این زمینه توضیح می دهد: «مرکز عالی باید با مراکز شهرستان ها و استان های مختلف کشور جلسه داشته باشد. در این جلسه نظرات و درخواست ها شنیده می شود تا بتوانند ارزیابی کلی از سفارش مورد نظر داشته باشند. وقتی آنها به حراج و مذاکره می روند، باید بدانند که چه می خواهند، جامعه هدف واقعاً چه می خواهد.»
وی ادامه می دهد: واقعیت این است که بیمه تکمیلی موجود پاسخگوی نیازهای درمانی نیست. این امر باعث نارضایتی بازنشستگان شد. سطح پوشش و خدمات بیمه ای اضافی در سال های اخیر بسیار کاهش یافته است و هیچ یک از تعهدات به موقع انجام نمی شود. مشکل بعدی این است که قراردادها و تعهدات بیمه گر ضمانت اجرایی قوی ندارد. هر قراردادی باید برای هر دو طرف یک ضمانت اجرایی تعریف کند تا مفاد قرارداد به سرعت و با دقت اجرا شود. لذا معتقدیم مرکز عالی باید ابتدا نظر مراکز شهرستانی و استانی را جویا شود و این نظرات را چه از نظر نوع خدمات مورد نیاز و چه از نظر سطح پوشش و گستره این خدمات جمع آوری کند.
این فعال بازنشسته صنفی البته تاکید می کند: برای ما شرکت بیمه مهم نیست، با کدام شرکت قرارداد می بندید، کیفیت قرارداد خدمات و تضمین اجرای قرارداد مهم است. امیدواریم امسال با سال های گذشته متفاوت باشد و قرارداد مناسبی منعقد شود. قراردادی که می تواند بسیاری از هزینه های درمان را از دوش بازنشستگان شاغل بردارد.
اخرین حرف
سال به سال میزان رضایت جامعه هدف از کیفیت قرارداد بیمه تکمیلی به حدی کاهش یافته که امروزه بازنشستگان مدعی هستند که با وجود داشتن بیمه تکمیلی، در برخی موارد نیم یا بیشتر از هزینه دارو و درمان را پرداخت می کنند. از جیب .
برای تغییر اساسی این شرایط نامطلوب باید قدم های اساسی برداشته شود، ابتدا بررسی جامعی از جامعه هدف انجام شود و سپس انعقاد قراردادی با کیفیت و با بندهای دقیق خدمات بسیار مهم است، البته این قرارداد که معرف جامعه هدف بیش از او توسط ده میلیون نفر زندانی است، باید ضمانت اجرایی قوی و محکمی وجود داشته باشد. بیمه شده باید بداند که امکان فسخ قرارداد و پرداخت جریمه های سنگین وجود دارد مگر اینکه به تعهدات خود در قبال مستمری بگیران احترام بگذارد.