متن قانون واضح و روشن است. در «قانون الزامات تأمین اجتماعی» به صراحت آمده است که بیمه شدگان سازمان نباید یک ریال برای دریافت خدمات درمانی در بخش های مختلف هزینه کنند و این الزام تنها یک معنا دارد: تاکید بر ارائه خدمات درمانی رایگان به کلیه کارگران و مستمری بگیران. .
الزامات قانون اوراق قرضه
بر اساس قانون الزامات، نه تنها ارائه خدمات درمانی در مراکز خصوصی سازمان تامین اجتماعی باید رایگان و با کیفیت باشد، بلکه کلیه خدمات درمانی در بخش دولتی و همچنین بخش خصوصی (در صورت لزوم). ) باید 100% رایگان برای همه کارگران و مستمری بگیران ارائه شود. به عبارت دیگر، خرید درمان از بخش های مختلف درمان به عهده سازمان تامین اجتماعی است و باید از محل هزینه درمان کارگران بیمه شده که نهمین/بیست و هفتمین قسمت از حق بیمه نگهداری شده در صندوق درمان است، پرداخت شود. .
برای اثبات این موضوع بهتر است به دو بند «د» و «ه» تبصره یک ماده قانون تعهدات تأمین اجتماعی مصوب آبان ماه 1368 توجه شود:
د- کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف به پذیرش بیماران بیمه شده و دریافت هزینه بر اساس نرخ مصوب از سازمان تامین اجتماعی می باشند.
ث- سازمان تامین اجتماعی در صورت لزوم می تواند با عقد قرارداد و پرداخت هزینه های مربوط طبق تعرفه های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و درمان بیمه شدگان از خدمات درمانی بخش خصوصی برای درمان بیمه شدگان استفاده کند. آموزش مستقیم از محل درمان.
با این لایحه، «سهم درمان» پرداختی کارگران باید به اندازه ای باشد که بتوانند خدمات درمانی را از همه بخش ها به صورت رایگان دریافت کنند، اما سی و چهار سال پس از تصویب و ابلاغ این سند قانونی، وضعیت کاملا برعکس است. به این؛ افراد شاغل و بازنشستگان هزینه های خدمات درمانی را پرداخت می کنند که بعضاً هزینه های بسیار سنگینی دارد و نکته اینجاست که ماه به ماه و سال به سال این پرداخت ها سنگین تر می شود و ما بیش از پیش از الزامات قانون تامین اجتماعی عقب می مانیم.
امروزه بیمه شده نمی تواند بسیاری از خدمات درمانی لازم را در مراکز خصوصی تامین اجتماعی دریافت کند یا این خدمات با کیفیت مطلوب ارائه نمی شود و یا به طور کلی مرکز درمانی خصوصی ارائه دهنده خدمات یافت نمی شود. به ناچار عمومی می شوند و فرانشیز را می پردازند یا خصوصی می شوند و با وجود اینکه بیمه تکمیلی دارند در بسیاری از موارد باید هزینه را از جیب خود بپردازند و سپس ماه ها دویدند تا بر اساس پرداخت فیش ها پول بیمه تکمیلی را دریافت کنند. این وضعیت برای بازنشستگان که درآمدهای ضعیف و آسیب های جسمی بیشتری دارند، بسیار حادتر است.
مشکلات بازنشستگان:
چشم پزشکان قرارداد بیمه اضافی ندارند!
علاوه بر حق بیمه «نه و بیست و هفتم» که برای سی سال خدمت پرداخته‌اند، که برای دریافت خدمات درمانی در طول زندگی کافی باشد، پس از بازنشستگی هر ماه دو درصد از مستمری پزشکی خود را پرداخت می‌کنند. با این حال، اکثر مستمری بگیران “مجبور” هستند که بیمه اضافی داشته باشند. تمهید تکمیلی مانند عارضه ای ناخواسته و پرهزینه بر بدنه صندوق های بازنشستگی است که وجود و ماهیت آن ناشی از عدم رعایت قانون است. اگر قانون بیمه اجباری اجتماعی بیش از سی سال پیش اجرا می شد، امروز مستمری بگیر کم درآمدی که توان پرداخت اجاره بها را ندارد، مجبور نمی شد برای هر فرد تحت تکفل ماهانه 45 هزار تومان برای بیمه اضافه پرداخت کند.
اما با وجود پرداخت این هزینه بالا، هنوز امکان دریافت خدمات درمانی با نرخ بیمه وجود ندارد. در سال های اخیر با افزایش بحران معیشتی مستمری بگیران به دلیل افزایش قیمت، سطح پوشش و تعهدات بیمه ای اضافی نیز کاهش یافته است. در واقع، بازنشستگان با یک بحران مضاعف روبرو هستند: ناتوانی در تأمین مخارج زندگی در حالی که مجبورند تقریباً برای تمام خدمات پزشکی و بهداشتی پرداخت کنند.
اتفاقی که افتاد پیچیده نیست. به نظر می رسد با افزایش نرخ درمان از بیمارستان و درمانگاه به درمان، بیمه تکمیلی به سمت کاهش دامنه پوشش خود حرکت کرده است. بیمه گر قصد دارد هزینه های خود را کاهش دهد و بار بیشتری را بر دوش بیمه شده بگذارد، یعنی همان مستمری بگیری که مجبور است برای هر نفر 45 هزار تومان بپردازد تا مثلا در مورد هزینه درمان احساس آرامش کند.
یکی از خدماتی که به نظر می رسد در هفته های اخیر از لیست پوشش بیمه تکمیلی کارگران بازنشسته حذف شده است، مراقبت از چشم است. بسیاری از مراکز خصوصی چشم حداقل در تهران و کرج مدعی هستند که دیگر با بیمه حافظ قرارداد ندارند و مستمری بگیران باید هزینه ها را از جیب خود بپردازند.
کروش اسدی (کارگر بازنشسته) در این باره به ایلنا می گوید: وقتی به مراکز معتبر چشم در تهران و کرج مراجعه می کنیم، می گویند که دیگر با بیمه آتی حافظ قرارداد نداریم. ما مستمری بگیران به ازای هر نفر 45 هزار تومان بابت بیمه تکمیلی پرداخت می کنیم اما در روند انعقاد قرارداد با مراکز درمانی هیچ تاثیر و نفوذی نداریم. قراردادی را که با آن مرکز می خواهند فسخ می کنند و به دلخواه پوشش تعهدات خود را کاهش می دهند. چرا مراکز اجتماعی و بازنشستگی بر کار بیمه شدگان نظارت ندارند؟!
وی ادامه می دهد: یک بازنشسته برای جراحی چشم به مرکز درمانی مراجعه می کند تا متوجه شود باید هزینه را از جیب خود بپردازد و ماه ها بدود تا آن را از بیمه پس بگیرد. سوال اینجاست که چرا باید واسطه ای بین مستمری بگیران و مراکز درمانی وجود داشته باشد، واسطه ای که فقط به فکر سود بیشتر باشد و اصلا به وضعیت معیشتی بازنشستگان توجهی نداشته باشد. چرا خود تامین اجتماعی آن پول را نمی گیرد و خدماتی نمی خرد. و مهمتر اینکه چرا با وجود نارضایتی مستمری بگیران، همیشه با بیمه گر ثابت قرارداد می بندند و حتی برای افزایش تعهدات قراردادی چانه زنی نمی کنند؟!
چرا خدمات اضافی بیمه کاهش می یابد؟
چرا در ماه ها و هفته های اخیر دامنه تعهدات بیمه ای اضافی بازنشستگان کاهش یافته است؟ آیا ممکن است دارنده بیمه اضافی به طور ناگهانی برخی از تعهدات خود را زیر پا بگذارد، مثلاً بگوید چشم پزشکی دیگر در بیمه اضافی ذکر نشده است؟ علیرضا حیدری (کارشناس بهزیستی و تامین اجتماعی) در پاسخ به این پرسش ها می گوید: قراردادهای بیمه تکمیلی یک ساله است و با قرارداد یک ساله نمی توان وسط سال تعهد زد، باید تا آخر به تعهد عمل کنند. سال ؛ در خصوص چشم پزشکی و خروج از لیست بیمه تکمیلی، موضوع فسخ قرارداد با تعدادی از مراکز توسط پیمانکار است. موسساتی که به ارائه دهنده بیمه آتی خدمات ارائه می کردند، بر سر قیمت با بیمه شده به توافق نرسیدند و در نتیجه قرارداد با آنها لغو شد. اما چرا این اتفاق افتاد؟ از آنجایی که بیمه‌گر تمایلی به پذیرش تعهدات جدید بر اساس نرخ‌های جدید ندارد و در صورت وقوع، بیمه‌گذار ناگزیر باید از جیب خود هزینه کند، اسناد را دریافت و به بیمه‌گر ارائه کند تا پس از مدتی خسارت پوشش داده شود و این روند ادامه پیدا کند. آنقدر طولانی است که استفاده از خدمات را برای بیمه شده غیرممکن می کند و نارضایتی را افزایش می دهد.»
چرا اوضاع به این شکل پیش رفت؟ این کارشناس تامین اجتماعی در پاسخ می گوید: راهبرد بیمه گر کاهش تقاضا و در نتیجه کاهش هزینه هاست; زمانی که شرکت های بیمه می خواهند هزینه های خود را کاهش دهند، یکی از راهکارهای آنها کاهش تعداد مراکز پیمانکاری است.
قراردادهای بیمه اضافی مستلزم “اجرای سخت” هستند.
مرکز عالی مستمری بگیران و نمایندگان طرف مذاکره با بیمه گر باید از این ترفندها آگاه باشند و به محض افزایش نرخ ها و تعرفه ها به بیمه گر اجازه کاهش تعداد طرفین قرارداد را ندهند. حیدری در این خصوص می گوید: این موضوع باید به عنوان الحاقیه قرارداد در متن قرارداد اصلی گنجانده شود و آنقدر قوی باشد که بیمه گذار از کاهش مراکز طرف قرارداد جلوگیری کند. ما همیشه بر این نکته تاکید داشته ایم اما متأسفانه کسانی که به نوشتن قرارداد می نشینند به این نکته توجه نمی کنند که قرارداد باید یک دلبستگی قوی داشته باشد و شرایط غیر قابل فسخ را برای شرکت بیمه تعیین کند.
در این شرایط مستمری بگیری که برای هر فرد تحت تکفل ماهانه 45 هزار تومان برای بیمه اضافی پرداخت می کند، نمی تواند از خدمات بیمه ای استفاده کند. یک مستمری بگیر کجا می تواند 50-60 میلیون تومان و حتی بیشتر از آن بگیرد و هزینه عمل چشم را بدهد به این امید که بعد از چند ماه دوندگی این مبلغ را از بیمه اضافه دریافت کند؟ حیدری می گوید: یک مستمری بگیر برای بستری شدن در بیمارستان باید 50 یا 100 میلیون تومان بپردازد و برای دریافت این مبلغ شش ماه صبر کند. اصولاً امکان دریافت این پول برای اکثر بازنشستگان وجود ندارد و به همین دلیل مجبور به غیبت از خدمات درمانی می شوند.
معادله ای برنده برای بازنشستگان!
امروزه بیمه تکمیلی به معادله ای بی نقص برای کارگران بازنشسته تبدیل شده است. هر ساله با یک شرکت بیمه معین قرارداد منعقد می کنند و هر سال با وجود افزایش نرخ ثبت نام بیمه تکمیلی، سطح پوشش تعهدات یا مراکز طرف قرارداد کاهش می یابد. به جایی رسیده ایم که «سبد درمان بازنشستگان» هم خالی است و هم بسیار بی کیفیت، کلیت کالایی شدن درمان تا جایی پیش رفته است که کیلومترها از درمان رایگان اصل 29 قانون اساسی و بالافاصله فاصله گرفته ایم. – درمان با کیفیت و رایگان ZD …..